ВСКРЫТИЕ И ОСМОТР БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Разрез кожи. Под лопатки трупа, лежащего на спине, под- кладывают деревянный брусок. Вскрывающий, стоя справа от трупа, малым ампутационным ножом делает по средней линии разрез кожи шеи, груди и живота. Начинают разрез, отступя на 4 см книзу от подбородка, пупок обходят слева, заканчивают разрез над лобковым сочленением (рис. 1А).
Если начать разрез выше (ближе к подбородку), то он будет заметен у трупа, лежащего в гробу; если ниже — станет затруднительным последующее извлечение языка и органов шеи. Пупок обходят слева, чтобы не повредить круглой связки (у новорожденных и маленьких детей — пупочных сосудов).
Рис. 1. А — срединный разрез; Б — разрез Лешке; В — разрез Фишера; Г — разрез Медведева
На всем протяжении разреза рассекается не только кожа, но и подкожная клетчатка; поэтому на шее нож доходит до передней поверхности щитовидного хряща, на груди — до кости грудины, на животе — до сухожильного влагалища пря- *мых мышц.
По Ф и ш е р у на шее делают два разреза, начиная с сосцевидных отростков; оба разреза сходятся под углом у рукоятки грудины. Далее нож ведут по средней линии, но, обойдя пупок, снова делают два разреза — по направлению к паховым областям. Образуются два треугольных лоскута, верхний и нижний (рис. 1В). При отсепаровке верхнего лоскута открывается широкий доступ к органам шеи и полости рта, нижнего лоскута — к большим сосудам паховых областей.
Вскрытие брюшной полости. При проведении вышеописанного срединного разреза в области живота рассекают, как это было отмечено, только кожу и подкожную клетчатку. Для вскрытия брюшной полости необходимо рассечь по ходу срединного разреза кожи нижележащие слои передней брюшной стенки.
Кожного разреза рассекают все слои передней брюшной стежки, от мечевидного отростка до лоЗка. Пальцы левой руки при этом следуют за ножом, все время оттягивая брюшную стенку от кишечных петель (рис. 2).
При скоплении в брюшной полости большого количества® жидкости она начинает вытекать через сделанное отверстие в передней брюшной стенке. В этих случаях к краям отверстия подставляют широкогорлую банку, в которую жидкость и изливается.
Передняя брюшная стенка оказывается разрезанной от мечевидного отростка до лобка, а брюшная полость — вскрытой. Однако осмотр брюшной полости произвести еще затруднительно, так как края разреза можно раздвинуть лишь на незначительное расстояние. Несколько лучше это удается, если подрезать с обеих сторон в поперечном направлении мышцы передней брюшной стенки посредине между пупком и лобком (мышцы подрезают до кожи, введя нож в брюшную полость и держа его лезвием кверху). Но для того, чтобы достаточно широко раскрыть края разреза и осмотреть брюшную полость, необходимо о^сепаровать мягкие ткани от грудной клетки.
Отделение покровов грудной клетки и шеи. Сначала отделяют покровы правой половины грудной клетки и шеи, потом левой.
При вскрытии брюшной полости, брюшная стенка оказывается рассеченной на две половины — правую и левую. Встав у колен трупа, левой рукой захватывают правую половину
передней брюшной стенки выше пупка так, чтобы большой палец лежал на париетальной брюшине, остальные пальцы — на коже. Захваченную часть брюшной стенки выворачивают париетальной брюшиной наружу, пока не станет видным правый реберный край. По правому реберному краю через брюшину и мышцы делают глубокий разрез малым ампутационным ножем от средней линии до задней правой аксиллярной (рис. 3). Начиная от сделанного разреза, отсепаровывают все
мягкие ткани от правой половины грудной клетки; по мере отделения образующегося лоскута его перехватывают и выворачивают левой рукой. Стараются при этом не оставлять на грудной клетке жировой клетчатки и мышц, полностью обнажая поверхность грудины и ребер. Закончив отделение мягких тканей на правой половине грудной клетки, переходят выше, к области шеи. На шее отсепаровывают только кожу до правой ветви нижней челюсти; мышцы шеи стараются не повредить.
Став у правого плеча трупа, приступают к отделению покровов левой половины грудной клетки. Захватывают левой рукой левую половину брюшной стенки так, чтобы большой палец лежал на брюшине, остальные на коже, выворачивают захваченную часть брюшной стенки брюшиной наружу, делают глубокий разрез по левому реберному краю от левой задней аксиллярной линии до средней; начиная от этого раз-
2*
реза, отсепаровывают мягкие ткани в области левой половины грудной клетки; на левой половине шеи отсепаровывают только кожу — до левой ветви нижней челюсти.
При отделении покровов грудной клетки исследуют состояние молочных желез. Молочную железу ощупывают, определяют участки уплотнения (опухоль) или, напротив, размягчения (киста, гнойник), затем изнутри, не повреждая кожи, делают ряд параллельных разрезов, осматривают поверхности разрезов, обращая внимание на соотношение долек и жировой ткани, наконец, рукой сжимают молочную железу, устанавливая, не отделяется ли при этом какая-либо жидкость.
После отсепаровки покровов грудной клетки и шеи как на левой, так и на правой стороне трупа образуется общий кожно-мышечный лоскут, состоящий из покровов шеи, грудной клетки и живота. Оба лоскута широко разводят в стороны и приступают к осмотру брюшной полости.
Осмотр брюшной полости. Брюшную полость и расположенные в ней органы осматривают, начиная с нижележащих отделов, постепенно подымаясь к диафрагме.
При обратном порядке осмотра, могущая обнаружиться жидкость или гной легко затекает в малый таз.
Большой сальник заворачивают кверху, на грудную клетку, одновременно определяя его толщину, богатство жиром, наличие сращений. ‘Будучи слегка влажным, сальник при разглаживании на грудной клетке прилипает к последней и не соскальзывает обратно в брюшную полость.
Правую руку подводят под петли кишечника и захватывают корень брыжейки. Держа кишечник за брыжейку, как букет, отводят петли тонкого кишечника направо и кверху (рис. 4). Открывается левая половина брюшной полости и вход в малый таз, осматривают сигмовидную и прямую кишку, мочевой пузырь, у женщин — матку с придатками. Таким же порядком, то есть держа кишечник за брыжейку, как букет, откидывают петли тонкого кишечника влево и осматривают правую половину брюшной полости, в частности червеобразной отросток, определяя его положение, длину, толщину, форму, цвет. При необходимости ощупывают и осматривают тонкий кишечник на всем протяжении, вытягивая его из брюшной полости петля за петлей. Затем осматривают и ощупывают ободочную кишку.
Возвращают большой сальник на место и обследуют верхний этаж брюшной полости, печень с желчным пузырем, желудок и селезенку, обращая внимание на их величину, положение и отношение к окружающим органам и тканям.
Печень на трупе несколько свисает. Поэтому, чтобы найти уровень соответствующий нижней границе печени, следует прижать печень к куполу диафрагмы. Введя руку между диафрагмой и куполом печени, выясняют, имеются ли сращения;
тут же определяют высоту стояния диафрагмы, которая справа находится на уровне IV, слева — V ребра.
Обследуя различные отделы и органы брюшной полости, одновременно осматривают брюшину. Брюшина гладка, влажно-блестяща, серовато-белого цвета, если нет наложений, кровоизлияний, бугорков и т. п.
Рис. 4. Осмотр брюшной полости
Экссудат или транссудат вычерпывают из брюшной полости ложкой и собирают в стеклянную банку, лучше в градуированный цилиндр, определяя цвет, прозрачность, запах. При перфорации стенки желудка или кишечника в брюшной полости может обнаружиться содержимое желудочно-кишечного тракта; место перфорации следует разыскать доэвн- сцерации органокомплекса. При перитоните (или подозрении на перитонит) с брюшины необходимо сделать мазки.
Вообще нужно стремиться к тому, чтобы при осмотре не нарушить имеющихся патологических связей — после эвисцерации их можно обследовать со значительно большей полно
той. Это относится и к следам хирургического вмешательства — разрезам, тампонам, швам и т. д. Пропускают ли кишечные швы содержимое или нет, выясняют до эвисцерации, надавливая рукой на кишечник (желудок) вблизи шва; проходимость анастомозов исследуют после эвисцерации. Разрезы кожи, свищевые отверстия следует вырезать вместе с окружающими тканями и включать в состав органокомплекса.
www.med24info.com
«Приезжайте, пожалуйста. Женщине вскрыли живот и не знаем, что делать дальше…»
В 12 часов телефонный звонок: «Приезжайте, пожалуйста, в гинекологическое отделение поселковой больницы. Женщине вскрыли живот и не знаем, что делать дальше». Приезжаю, захожу в операционную. Сразу же узнаю, что лидер этого отделения, опытная заведующая, в трудовом отпуске. Оперируют ее ученицы. Брюшная полость вскрыта небольшим поперечным разрезом. Женщина молодая, разрез косметический, когда делали этот разрез, думали, что встретят маленькую кисту яичника, а обнаружили большую забрюшинную опухоль, которая глубоко уходит в малый таз. И вот они стоят над раскрытым животом. Зашить — совесть не позволяет, выделить опухоль — тоже боятся: зона очень опасная и совершенно им не знакомая. Ни туда, ни сюда. Тупик. И длится эта история уже 3 часа! Все напряженно смотрят на меня, ждут выхода. Я должен их успокоить и ободрить своим видом, поэтому улыбаюсь и разговариваю очень легко и раскованно. Вскрываю брюшину над опухолью и вхожу в забрюшинную область. Опухоль скверная, плотная, почти неподвижная, уходит глубоко в таз, куда глазом не проникнешь, а только на ощупь. Можно или нельзя убрать эту опухоль — сразу не скажешь, нужно начать, а там видно будет. Очень глубоко, очень тесно и очень темно. А рядом жизненно важные органы и магистральные кровеносные сосуды. Отделяю верхний полюс от общей подвздошной артерии. Самая легкая часть операции, не очень глубоко, и стенка у артерии плотная, ранить ее непросто. Получается даже красиво, элегантно, немного «на публику».
Но результат неожиданный. От зрелища пульсирующей артерии у моих ассистентов начинается истерика. Им кажется, что мы влезли в какую-то страшную яму, откуда выхода нет. Сказываются три часа предыдущего напряжения. Гинеколог стоит напротив, глаза ее расширены. Она кричит: «Хватит! Остановитесь! Сейчас будет кровотечение!». Она хватает меня за руки, выталкивает из раны. И все время кричит. Ее истерика заразительна. В операционной много народу. Врачи и сестры здесь, даже санитарки пришли. И от ее пронзительного крика они начинают закипать. Все рушится. Меня охватывает бешенство. «Замолчи, — говорю я ей, — закрой рот! Тра-та-та-та!!!» Она действительно замолкает. Пожилая операционная сестра вдруг бормочет скороговоркой: «Слава Богу! Слава Богу! Мужчиной запахло, мужчиной запахло! Такие слова услышали, такие слова… Все хорошо, Все хорошо! Все хорошо!». И они успокоились. Поверили.
Идем дальше и глубже. Нужны длинные ножницы, но их нет, а теми коротышками, что мне дали, работать на глубине нельзя. Собственные руки заслоняют поле зрения, совсем ничего не видно. К тому же у этих ножниц бранши расходятся, кончики не соединяются. Деликатного движения не сделаешь (и это здесь, в таком тесном пространстве). Запаса крови тоже нет. Ассистенты валятся с ног и ничего не понимают. И опять говорят умоляюще, наперебой, но уже без истерики, убедительно: возьмите кусочек и уходите. Крови нет, инструментов нет, мы вам плохие помощники, вы ж видите, куда попали. А если кровотечение, если умрет?
В это время я как раз отделяю мочеточник, который плотно спаялся с нижней поверхностью опухоли. По миллиметру, по сантиметру, во тьме. Пот на лбу, на спине, по ногам, напряжение адское. Мочеточник отделен. Еще глубже опухоль припаялась к внебрюшинной части прямой кишки. Здесь только на ощупь. Ножницы нужны, нормальные ножницы! Режу погаными коротышками. Заставляю одну ассистентку надеть резиновую перчатку и засунуть палец больной в прямую кишку. Своим пальцем нащупываю со стороны брюха ее палец и режу по пальцу. И все время основаниями ножниц — широким, безобразным и опасным движением. Опухоль от прямой кишки все же отделил. Только больной хуже, скоро пять часов на столе с раскрытым животом. Давление падает, пульс частит. А крови на станции переливания НЕТ.
Почему нет крови на станции переливания крови? Я кричу куда-то в пространство, чтобы немедленно привезли, чтобы свои вены вскрыли и чтобы кровь была сей момент, немедленно! «Уже поехали», — говорят. А пока перелить нечего. Нельзя допустить кровотечения, ни в коем случае: потеряем больную. А место проклятое, кровоточивое — малый таз. Все, что было до сих пор, — не самое трудное. Вот теперь я подошел к ужасному. Опухоль впаялась в нижнюю стенку внутренней тазовой вены. Вена лежит в костном желобе, и если ее стенка надорвется — разрыв легко уйдет в глубину желоба, там не ушьешь. Впрочем, мне об этом и думать не надо. Опухоль почти у меня в руках, ассистенты успокоились, самого страшного они не видят. Тяжелый грубый булыжник висит на тонкой венозной стенке. Теперь булыжник освобожден сверху, и снизу, и сбоку. Одним случайным движением своим он может потянуть и надорвать вену. Но главная опасность — это я сам и мои поганые ножницы. Лезу пальцем впереди булыжника — в преисподнюю, во тьму, чтобы как-то выделить тупо передний полюс и чуть вытянуть опухоль на себя — из тьмы на свет. Так. Кажется, поддается, сдвигается. Что-то уже видно. И в это мгновение — жуткий хлюпающий звук: хлынула кровь из глубины малого таза. Кровотечение!!! Отчаянно кричат ассистенты, а я хватаю салфетку и туго запихиваю ее туда, в глубину, откуда течет. Давлю пальцем! Останавливаю, но это временно — пока давлю, пока салфетка там. А крови нет, заместить ее нечем.
Нужно обдумать, что делать, оценить обстановку, найти выход, какое-то решение. И тут мне становится ясно, что я в ловушке. Выхода нет никакого. Чтобы остановить кровотечение, нужно убрать опухоль, за ней ничего не видно. Откуда течет? А убрать ее невозможно. Границу между стенкой вены и проклятым булыжником не вижу. Это здесь наверху еще что-то видно. А там, глубже, во тьме? И ножницы-коротышки, и бранши не сходятся. Нежного, крошечного надреза не будет. Крах, умрет женщина.
Вихрем и воем несется в голове: «Зачем я это сделал? Куда залез!? Просили же не лезть. Доигрался, доумничался!». А кровь, хоть и не шибко, из-под зажатой салфетки подтекает. Заместить нечем, умирает молодая красивая женщина. Быстро надо найти лазейку, быстро — время уходит. Где щелка в ловушке? Какой ход шахматный? Хирургическое решение — быстрое, четкое, рискованное, любое! А его нет! НЕТ!
И тогда горячая тяжелая волна бьет изнутри в голову; подбородок запрокидывается, задирается голова через потолок — вверх, ввысь, и слова странные, незнакомые, вырываются из пораженной души: «Господи, укрепи мою руку! Дай разума мне! Дай!!!». И что-то дунуло Оттуда. Второе дыхание? Тело сухое и бодрое, мысль свежая, острая и глаза на кончиках пальцев. И абсолютная уверенность, что сейчас все сделаю, не знаю как, но я — хозяин положения, все ясно. И пошел быстро, легко. Выделяю вену из опухоли. Само идет! Гладко, чисто, как по лекалу. Все. Опухоль у меня на ладони. Кровотечение остановлено. Тут и кровь привезли. Совсем хорошо. Я им говорю: «Чего орали? Видите, все нормально кончилось». А те благоговеют. Тащат спирт (я сильно ругался, такие и пьют здорово). Только я не пью. Они опять рады.
Больная проснулась. Я наклоняюсь к ней и капаю слезами на ее лицо.
Источник
Жми «Нравится» и получай лучшие посты в Фейсбуке!
Поделиться на Facebook ВКонтакте Twitter Одноклассники
zdorovye-lyudi.ru
«Приезжайте, пожалуйста, в гинекологическое отделение поселковой больницы. Женщине вскрыли живот и не знаем, что дел…
Хотела написать что-то пафосное, но слов не нашла… Просто читайте, не пожалеете.
В 12 часов телефонный звонок:
«Приезжайте, пожалуйста, в гинекологическое отделение поселковой больницы. Женщине вскрыли живот и не знаем, что делать дальше».
Приезжаю, захожу в операционную. Сразу же узнаю, что лидер этого отделения, опытная заведующая, в трудовом отпуске. Оперируют ее ученицы. Брюшная полость вскрыта небольшим поперечным разрезом. Женщина молодая, разрез косметический, когда делали этот разрез, думали, что встретят маленькую кисту яичника, а обнаружили большую забрюшинную опухоль, которая глубоко уходит в малый таз. И вот они стоят над раскрытым животом. Зашить — совесть не позволяет, выделить опухоль — тоже боятся: зона очень опасная и совершенно им не знакомая. Ни туда, ни сюда. Тупик. И длится эта история уже 3 часа! Все напряженно смотрят на меня, ждут выхода. Я должен их успокоить и ободрить своим видом, поэтому улыбаюсь и разговариваю очень легко и раскованно. Вскрываю брюшину над опухолью и вхожу в забрюшинную область. Опухоль скверная, плотная, почти неподвижная, уходит глубоко в таз, куда глазом не проникнешь, а только на ощупь. Можно или нельзя убрать эту опухоль — сразу не скажешь, нужно начать, а там видно будет. Очень глубоко, очень тесно и очень темно. А рядом жизненно важные органы и магистральные кровеносные сосуды. Отделяю верхний полюс от общей подвздошной артерии. Самая легкая часть операции, не очень глубоко, и стенка у артерии плотная, ранить ее непросто. Получается даже красиво, элегантно, немного «на публику».
Но результат неожиданный. От зрелища пульсирующей артерии у моих ассистентов начинается истерика. Им кажется, что мы влезли в какую-то страшную яму, откуда выхода нет. Сказываются три часа предыдущего напряжения. Гинеколог стоит напротив, глаза ее расширены. Она кричит: «Хватит! Остановитесь! Сейчас будет кровотечение!». Она хватает меня за руки, выталкивает из раны. И все время кричит. Ее истерика заразительна. В операционной много народу. Врачи и сестры здесь, даже санитарки пришли. И от ее пронзительного крика они начинают закипать. Все рушится.
Меня охватывает бешенство. «Замолчи, — говорю я ей, — закрой рот! Тра-та-та-та!!!» Она действительно замолкает. Пожилая операционная сестра вдруг бормочет скороговоркой: «Слава Богу! Слава Богу! Мужчиной запахло, мужчиной запахло! Такие слова услышали, такие слова… Все хорошо, Все хорошо! Все хорошо!». И они успокоились. Поверили.
Идем дальше и глубже. Нужны длинные ножницы, но их нет, а теми коротышками, что мне дали, работать на глубине нельзя. Собственные руки заслоняют поле зрения, совсем ничего не видно. К тому же у этих ножниц бранши расходятся, кончики не соединяются. Деликатного движения не сделаешь (и это здесь, в таком тесном пространстве). Запаса крови тоже нет. Ассистенты валятся с ног и ничего не понимают. И опять говорят умоляюще, наперебой, но уже без истерики, убедительно: возьмите кусочек и уходите. Крови нет, инструментов нет, мы вам плохие помощники, вы ж видите, куда попали. А если кровотечение, если умрет?
В это время я как раз отделяю мочеточник, который плотно спаялся с нижней поверхностью опухоли. По миллиметру, по сантиметру, во тьме. Пот на лбу, на спине, по ногам, напряжение адское. Мочеточник отделен. Еще глубже опухоль припаялась к внебрюшинной части прямой кишки. Здесь только на ощупь. Ножницы нужны, нормальные ножницы! Режу погаными коротышками. Заставляю одну ассистентку надеть резиновую перчатку и засунуть палец больной в прямую кишку. Своим пальцем нащупываю со стороны брюха ее палец и режу по пальцу. И все время основаниями ножниц — широким, безобразным и опасным движением. Опухоль от прямой кишки все же отделил. Только больной хуже, скоро пять часов на столе с раскрытым животом. Давление падает, пульс частит. А крови на станции переливания НЕТ.
Почему нет крови на станции переливания крови? Я кричу куда-то в пространство, чтобы немедленно привезли, чтобы свои вены вскрыли и чтобы кровь была сей момент, немедленно! «Уже поехали», — говорят. А пока перелить нечего. Нельзя допустить кровотечения, ни в коем случае: потеряем больную. А место проклятое, кровоточивое — малый таз. Все, что было до сих пор, — не самое трудное. Вот теперь я подошел к ужасному. Опухоль впаялась в нижнюю стенку внутренней тазовой вены. Вена лежит в костном желобе, и если ее стенка надорвется — разрыв легко уйдет в глубину желоба, там не ушьешь. Впрочем, мне об этом и думать не надо. Опухоль почти у меня в руках, ассистенты успокоились, самого страшного они не видят. Тяжелый грубый булыжник висит на тонкой венозной стенке. Теперь булыжник освобожден сверху, и снизу, и сбоку. Одним случайным движением своим он может потянуть и надорвать вену. Но главная опасность — это я сам и мои поганые ножницы. Лезу пальцем впереди булыжника — в преисподнюю, во тьму, чтобы как-то выделить тупо передний полюс и чуть вытянуть опухоль на себя — из тьмы на свет. Так. Кажется, поддается, сдвигается. Что-то уже видно. И в это мгновение — жуткий хлюпающий звук: хлынула кровь из глубины малого таза. Кровотечение!!! Отчаянно кричат ассистенты, а я хватаю салфетку и туго запихиваю ее туда, в глубину, откуда течет. Давлю пальцем! Останавливаю, но это временно — пока давлю, пока салфетка там. А крови нет, заместить ее нечем.
Нужно обдумать, что делать, оценить обстановку, найти выход, какое-то решение. И тут мне становится ясно, что я в ловушке. Выхода нет никакого. Чтобы остановить кровотечение, нужно убрать опухоль, за ней ничего не видно. Откуда течет? А убрать ее невозможно. Границу между стенкой вены и проклятым булыжником не вижу. Это здесь наверху еще что-то видно. А там, глубже, во тьме? И ножницы-коротышки, и бранши не сходятся. Нежного, крошечного надреза не будет. Крах, умрет женщина.
Вихрем и воем несется в голове: «Зачем я это сделал? Куда залез?! Просили же не лезть. Доигрался, доумничался!». А кровь, хоть и не шибко, из-под зажатой салфетки подтекает. Заместить нечем, умирает молодая красивая женщина. Быстро надо найти лазейку, быстро — время уходит. Где щелка в ловушке? Какой ход шахматный? Хирургическое решение — быстрое, четкое, рискованное, любое! А его нет! НЕТ!
И тогда горячая тяжелая волна бьет изнутри в голову; подбородок запрокидывается, задирается голова через потолок — вверх, ввысь, и слова странные, незнакомые, вырываются из пораженной души: «Господи, укрепи мою руку! Дай разума мне! Дай!!!». И что-то дунуло Оттуда. Второе дыхание? Тело сухое и бодрое, мысль свежая, острая и глаза на кончиках пальцев. И абсолютная уверенность, что сейчас все сделаю, не знаю как, но я — хозяин положения, все ясно. И пошел быстро, легко. Выделяю вену из опухоли. Само идет! Гладко, чисто, как по лекалу. Все. Опухоль у меня на ладони. Кровотечение остановлено. Тут и кровь привезли. Совсем хорошо. Я им говорю: «Чего орали? Видите, все нормально кончилось». А те благоговеют. Тащат спирт (я сильно ругался, такие и пьют здорово). Только я не пью. Они опять рады.
Больная проснулась. Я наклоняюсь к ней и капаю слезами на ее лицо.
www.inpearls.ru
Вспарывание живота. Смертная казнь [История и виды высшей меры наказания от начала времен до наших дней]
Вспарывание живота
Наматывание кишок святого Тирна. Гравюра на меди. Частн. кол.
При вспарывании приговоренному наносят удар в живот холодным оружием, проникающим до самых внутренностей. Если в Риме и Греции занимались простым вспарыванием, то на Востоке такая казнь была процессом долгим и сложным, ибо вскрытие живота служило лишь прелюдией к основному действу, состоявшему в извлечении внутренностей.
В Персии, перед тем как резать и рвать куски плоти, приговоренному вспарывали живот и выпускали наружу до шести-восьми метров кишок. В Италии в IV веке имел место случай, когда по приказу ломбардских арианцев казнили Эразма, епископа из Форми. Привязав приговоренного, палачи стали вырывать ему кишки и наматывать их на лебедку. Только после этого его разрубили на куски.
Казнь через эвисцерацию была очень популярна в Северной и Центральной Европе. Гравюра Лукаса Кранаха. XVI в. Частн. кол.
Двух знатных шотландцев Роберта Грэхема и Ричарда Этоула, участвовавших в заговоре с целью убийства шотландского короля Якова I, в 1437 году разрезали на части, «кусок за куском, пока не обнажились кости и жертвы наконец не испустили дух».
Во время религиозных войн[2] во Франции, Нидерландах и Англии протестанты стали настоящими специалистами по вспарыванию животов католиков. Переняв древнюю традицию персов, они наматывали внутренности на палки, опустошая живот жертвы.
Особая, японская, форма умерщвления «харакири» по сути дела является все тем же вспарыванием живота. Ставшее впоследствии способом самоубийства ради демонстрации верности или восстановления честного имени, изначально харакири было казнью, когда осужденный сам приводил приговор в исполнение. Набраться решимости и, обрекая себя на муки, сделать себе «сепуку», то есть харакири — буквально: «разверстый живот», — взяв в руки короткий клинок, специально предназначенный для данного церемониала, бесстрастно вскрыть себе живот и спокойно ожидать кончины, — гораздо позднее это будет считаться проявлением героизма.
Джигай
Писательница Марианна Монестье в книге «Тайные женские общества» пишет, что в XV веке японские женщины приобщились к страшной практике харакири. Женщинам разрешили делать джигай — вскрывать горло кинжалом, одним ударом рассекая артерии. Знатным женщинам отцы дарили кинжал в день свадьбы. Их заранее обучали технике исполнения смертельной церемонии. Ноги следовало связывать под коленями, чтобы в предсмертных конвульсиях тело не приняло неприличную позу. В этой детали отражена вся философия японского целомудрия.
Вспарывать себе животы начали лишь в XII веке. Право на это имели только члены касты воинов. Позже, в XV веке, император Японии официально признал харакири, и приговоренные, знать и самураи, получили исключительное право самостоятельно лишать себя жизни, вместо того чтобы быть обезглавленными палачом. Существовало несколько способов. Первый — хатамото — был уделом мелкой знати. Осужденный стоял между двумя офицерами, перед ним лежала деревянная сабля. Он наклонялся, чтобы взять ее, стоящий справа отрубал ему голову, а тот, что слева, демонстрировал ее публике. Среднепоместные дворяне сами вскрывали себе живот. Когда приговоренный всем телом падал на клинок, помощник, как правило — друг, отрубал ему голову. Сановники и цвет аристократии вскрывали себе не только живот, но и горло, дабы избежать отрубания головы. Харакири — долгий и сложный ритуал (после капитуляции 1945 года военный министр Ханано готовился к нему сорок пять минут, еще пятнадцать заняло исполнение). Знатный японец, готовясь к харакири, начинает с трапезы, затем приступает к медитации.
Мучения святого Эразма. Из него извлекают кишки, наматывая их на лебедку. Картина Николя Пуссена. XVII в. Архивы SECA.
Эвисцерация святого Эразма. Картина Дирка Бутса. XVI в. D.R.
Д?лжно медленно острие вонзать
Продолжая медитировать, самоубийца опускается коленями на циновку, потом медленно и бесстрастно раздевается по пояс, садится на корточки и перевязывает колени рукавами кимоно. Выбранный помощником друг подает ему короткую саблю. Он торжественно касается оружием лба, медленно вонзает острие в левый бок и ведет к правому, делая продольный разрез.
В этот момент внимательно следящий за происходящим друг, для которого избрание — великая честь, вскакивает, одним движением достает из ножен саблю и отрубает жертве голову. Сегодня удар саблей наносят, когда сцена становится слишком кровавой. Хотя харакири по приговору давно отменено японским законодательством, его все еще применяют.
Поделитесь на страничкеСледующая глава >
history.wikireading.ru
Преступная Россия: Силовые структуры: Lenta.ru
Десять заключенных мордовской колонии №5, где отбывают наказание бывшие сотрудники правоохранительных органов, проткнули животы штырями или гвоздями в знак протеста против беспредела администрации. Об этом сообщает информагентство «Чечня Сегодня».
Член совета по правам человека при главе Чечни Хеда Саратова узнала об инциденте от родственников заключенных. В лечебно-профилактическом учреждении №21 ей подтвердили информацию о госпитализации с травмами десяти человек из ИК №5.
«В лечебном учреждении подтвердили факт того, что заключенные действительно попали в больницу. Состояние их расценивалось как стабильное», — сообщила правозащитница. О пытках, которым подвергались со стороны начальника колонии Валерия Трофимова, ей рассказали недавно освободившиеся заключенные.
Житель Чечни Ибрагим Вачаев рассказал, что его брат Идрис, отбывающий срок в этой колонии, также участвовал в акции протеста.
«Он мне звонил неделю назад и сказал, что уже седьмой день находится в больнице. На данный момент его уже обратно этапировали в колонию, но некоторые ребята еще находятся в лечебном учреждении. Администрация колонии творит там беспредел, чтобы попытаться как-то это остановить, трое парней вскрыли себе живот, а точнее вогнали в животы штыри или гвозди. Никто из надзирателей не стал вызывать врача. У ребят начиналась гангрена. Следом за ними вскрылись еще семь человек в поддержку этим парням, чтобы их вывезли в больницу. Только после этого, были вызваны медики и их направили в лечебное учреждение для оказания помощи. Еще вчера ночью один русский парень тоже вскрылся», — сообщил Вачаев.
Еще один житель республики рассказал, что его родственник дважды за этот месяц — 4 и 20 марта — вспарывал себе живот: в первый раз из-за угрозы насилия со стороны надзирателей, а во второй — после избиения сотрудниками колонии, указывает издание «Кавказ.Реалии».
В мордовском управлении ФСИН подтвердили членовредительство заключенных. По данным ведомства, 5 марта восемь человек, содержащихся в штрафном изоляторе и помещении камерного типа, совершили акты членовредительства, «протестуя против законных действий администрации учреждения». Во ФСИН отметили, что осужденным своевременно была оказана медицинская помощь, а повреждения не представляют опасности для их жизни и здоровья.
Обратная связь с отделом «Силовые структуры»: Если вы стали свидетелем важного события, у вас есть новость или идея для материала, напишите на этот адрес: [email protected] Еще больше интересного в нашем Instagram. Подпишись!lenta.ru
| Клиническое состояние пациента | Показания к сохранению лапаростомы | Уровень и степень доказательности |
|---|---|---|
| С травмой | Стойкая гипотензия, ацидоз (pH <7,2), гипотермия (t <34 °C) и коагулопатия – грозные состояния, требующие диагностической лапаротомии либо лапаростомии | Класс 2A |
| Высокий риск формирования компартмент-синдрома, контроль состояния поврежденных органов, повторные и плановые некрэктомии, плановая отсроченная операция, большие объемные образования в брюшной полости и забрюшинном пространстве, повышенное давление в мочевом пузыре при попытке закрытия брюшной полости, значительный дефект тканей передней брюшной стенки и длительная реанимация требуют сохранения лапаростомы | Класс 2B | |
| Декомпрессионная лапаротомия показана при компартмент-синдроме при неэффективном медикаментозном лечении и на фоне подтвержденного высокого внутрибрюшного давления | Класс 2B | |
| Неустранененый очаг инфекции в брюшной полости или необходимость окончательной оценки ишемических изменений кишечника для окончательной его резекции | Класс 2B | |
| Без травмы | Декомпрессионная лапаротомия показана при компартмент-синдроме или при повышенном внутрибрюшном давлении | Класс 2B |
| Перитонит | Пациенты в неотложном состоянии и с тяжелым перитонитом или тяжелым сепсисом/септическим шоком при следующих обстоятельствах: крайне тяжелое состояние (шок), формирование отсроченного кишечного анастомоза, плановая ревизия ишемизированного кишечника, неустраненный источник инфекции, обширный висцеральный отек для профилактики внутрибрюшной гипертензии | Класс 2C |
| Панкреатит | У пациентов с тяжелым острым панкреатитом, которые не реагируют на интенсивное консервативное лечение, хирургическая декомпрессия и открытый живот эффективны для лечения при компартмент-синдроме | Класс 2C |
| Оставлять живот открытым после хирургической секвестрэктомии для инфицированного некроза поджелудочной железы не рекомендуется, за исключением случаев с высокими факторами риска развития синдрома брюшного отделения | Класс 1С | |
| Острая сосудистая катастрофа брюшной полости | Открытый живот необходимо оставить в случае лечения при остром разрыве аневризмы брюшной аорты | Класс 1С |
| Метод лапаростомии показан при хирургическом лечении при острой мезентериальной ишемии и тромбозе | Класс 2C | |
| С травмой и без трамы | Может иметь решающее значение при повреждениях живота и устранении перитонита | Класс 2А |
| Оказание помощи в отделении интенсивной терапии | Рекомендуется мультидисциплинарный подход для принятия решения о виде лечения и показании к лапаростомии, особенно во время перевода в отделение интенсивной терапии | Класс 2A |
| Измерение внутрибрюшного давления имеет важное значение для больных, находящихся в критическом состоянии, и для пациентов с риском развития внутрибрюшной гипертензии или компартмент-синдрома | Класс 1B | |
| Восстановление нормальной функции внутренних органов является одним из определяющих факторов раннего закрытия брюшной полости | Класс 2А | |
| Инфузию инотропных препаратов и вазопрессоров следует проводить в соответствии с состоянием здоровья пациента, что не препятствует проведению хирургического вмешательства | Класс 1А | |
| Необходим строгий контроль баланса вводимой жидкости | Класс 2А | |
| Следует уделять особое внимание поддержанию нормотермии, избегая охлаждения | Класс 2А | |
| При наличии коагулопатии или высокого риска кровотечения рекомендовано применение методики ведения лапаростомы с отрицательным давлением при максимально низких цифрах | Класс 2B | |
| Методика поддержания лапаростомы | В качестве предпочтительной методики временного закрытия брюшной полости следует предлагать терапию с отрицательным давлением при непрерывной фасциальной тяге | Класс 2B |
| Временное закрытие брюшной полости без методики отрицательного давления (например мешок Боготы) можно применять в условиях недостатка средств на лечение (при этом сохраняется риск отсроченного закрытия брюшной полости и формирования наружных кишечных свищей) | Класс 2А | |
| На сегодняшний день нет окончательных рекомендаций относительно времени закрытия брюшной полости при использовании отрицательного давления и лаважа брюшной полости даже при наличии положительного результата лечения | Доказательства отсутствуют | |
| Плановые ревизии брюшной полости | Открытое повторное обследование брюшной полости необходимо проводить не позже чем через 24–48 ч после последнего вмешательства, причем это время может значительно сокращаться при гемодинамической нестабильности или ухудшении общего состояния здоровья пациента | Класс 1С |
| Живот необходимо поддерживать открытым до тех пор, пока сохраняется тяжелое состояние здоровья у пациента, не устранен источник инфекции в брюшной полости, планируется отсроченный кишечный анастомоз, требуется отложенный кишечный анастомоз, подозревается формирование нового участка ишемии кишечника или же сохраняется риск компартмент-синдрома | Класс 2B | |
| Нутритивная поддержка | Пациенты с лапаростомой имеют выраженные метаболические потери, требующие немедленного и адекватного восполнения за счет нутритивной поддержки (парентерального питания) | Класс 1С |
| У пациентов с открытым животом выраженные энергетические потери вызывают значительную потерю азота, которую необходимо заменить сбалансированным режимом питания | Класс 1С | |
| Раннее энтеральное питание следует начинать как можно скорее при условии жизнеспособного и функционального желудочно-кишечного тракта | Класс 1С | |
| Энтеральное питание должно быть отложено у пациентов, имеющих временные кишечные клипсы, наличие значительной потери через высокие фистулы без возможности проведения кормления в нижележащие отделы кишечника или же при кишечной непроходимости | Класс 2C | |
| Пероральное питание не противопоказано и должно использоваться по возможности | Класс 2С | |
| Ранняя активизация пациентов | На сегодняшний день нет никаких рекомендаций относительно ранней мобилизации пациентов с открытым животом | Рекомендации отсутствуют |
| Показания к закрытию лапаростомы при наличии травмы и без травм | Фасции должны быть сведены и/или живот должен быть окончательно закрыт как можно скорее | Класс 1С |
| Окончательное закрытие живота | Ранняя фасциальная пластика и/или окончательное закрытие брюшной полости — основная цель сохранения лапаростомы (открытого живота). Главным требованием является: стабильное состояние здоровья пациента, отсутствие интенсивного лечения, отсутствие инфекции в брюшной полости, отсутствие надобности в повторных ревизиях и отсутствие патологического состояния в кишечнике | Класс 1B |
www.umj.com.ua
Травмы живота — причины, симптомы, диагностика и лечение
Травмы живота – обширная группа тяжелых повреждений, в большинстве случаев представляющих угрозу для жизни пациента. Могут быть как закрытыми, так и открытыми. Открытые чаще всего возникают вследствие ножевых ранений, хотя возможны и другие причины (падение на острый предмет, огнестрельное ранение). Причиной закрытых травм обычно становятся падения с высоты, автомобильные катастрофы, несчастные случаи на производстве и т. д. Тяжесть повреждения при открытой и закрытой травме живота может варьироваться, но особую проблему представляют закрытые травмы. В этом случае из-за отсутствия раны и внешнего кровотечения, а также из-за сопутствующего таким повреждениям травматического шока или тяжелого состояния больного нередко возникают трудности на этапе первичной диагностики. При подозрении на травму живота необходима срочная доставка больного в специализированное медицинское учреждение. Лечение обычно хирургическое.
Общие сведения
Травма живота – закрытое или открытое повреждение области живота как с нарушением, так и без нарушения целостности внутренних органов. Любая травма живота должна рассматриваться, как серьезное повреждение, требующее немедленного обследования и лечения в условиях стационара, поскольку в таких случаях существует высокий риск развития кровотечения и/или перитонита, представляющих непосредственную опасность для жизни больного.
Классификация травм живота
В отечественной травматологии используется следующая классификация травм живота. Закрытые травмы живота:
- Без повреждения внутренних органов – ушибы брюшной стенки.
- С повреждением внутренних органов за пределами брюшной полости. При этом чаще повреждаются мочевой пузырь, почки и некоторые отделы толстого кишечника.
- С повреждением органов брюшной полости.
- С внутрибрюшным кровотечением. Возникают при травме брыжейки кишечника, сосудов сальника, селезенки и печени.
- С угрозой быстрого развития перитонита. Сюда относятся травмы живота с разрывом полых органов – желудка и кишечника.
- С сочетанными повреждениями паренхиматозных и полых органов.
Открытые травмы живота:
- Непроникающие.
- Проникающие без повреждения внутренних органов.
- Проникающие с повреждением внутренних органов.
Кроме того, травмы живота могут быть изолированными (одно повреждение), множественными (несколько повреждений, например, множественные раны в области живота) и сочетанными (сочетающимися с повреждением других органов и систем).
Открытые травмы живота
Открытое повреждение может быть нанесено огнестрельным оружием, холодным оружием или вторичным снарядом.
Резаные раны наносятся ножом. Резаные раны имеют форму линии и достаточно большую протяженность. Края ровные. Нередко такие травмы живота сопровождаются значительным наружным кровотечением вследствие пересечения большого количества сосудов. При обширных повреждениях возможна эвентрация – состояние, при котором орган брюшной полости выпадает в рану.
Колотые раны могут быть нанесены тонким ножом, штыком, узким стилетом, ножницами, шилом или столовой вилкой. Колотые раны отличаются тонким раневым каналом, обычно слабо кровоточат. При этом возможна большая глубина раневого канала и серьезные повреждения внутренних органов. Представляют серьезную угрозу, поскольку пациент, видя небольшую рану, может недооценить опасность и слишком поздно обратиться за помощью.
Рубленые раны возникают при ударе топором. Они большие с достаточно неровными краями, с обильным кровотечением и обширным повреждением мягких тканей.
Рваные раны образуются при нападении животных или повреждении механизмами вследствие производственной травмы (например, при контакте с лопастью вентилятора). Это – самые тяжелые, обширные и травматичные раны. Ткани и органы в таких случаях имеют множественные повреждения с раздавливаниями и разрывами. Кроме того, как правило, рваные раны сопровождаются сильным загрязнением тканей.
Огнестрельные раны также относятся к группе особенно тяжелых повреждений, поскольку сопровождаются не только образованием раневого канала, но и контузией ткани на расстоянии примерно в 30 раз превышающем диаметр пули или дробины. Из-за контузии ткани и органы растягиваются, сжимаются, расслаиваются или разрываются. Кроме того, травма живота при огнестрельном ранении может быть неявной, поскольку входные отверстия в 50% случаев располагаются не на передней брюшной стенке, а в других местах (например, на боку или в области поясницы).
При повреждении вторичным снарядом (металлической деталью, осколком стекла и т. д.) возникают рвано-ушибленные раны. Такая травма живота характерна для несчастных случаев на производстве и автомобильных катастроф.
Закрытые (тупые) травмы живота
Ушиб брюшной стенки сопровождается болью и локальным отеком области повреждения. Возможны кровоизлияния и ссадины. Боль усиливается при акте дефекации, чихании, кашле и изменении положения тела.
Разрыв мышц и фасций брюшной стенки проявляется теми же симптомами, однако, боль в этом случае более сильная, поэтому возможно развитие динамической кишечной непроходимости вследствие рефлекторного пареза кишечника. Необходимо дополнительное обследование для исключения разрывов паренхиматозных и полых органов.
Разрыв тонкой кишки обычно возникает при прямом ударе в область живота. Сопровождается усиливающейся и распространяющейся болью в животе, напряжением мышц брюшной стенки, учащением пульса и рвотой. Возможно развитие травматического шока.
Разрыв толстой кишки по симптоматике напоминает разрывы тонкой кишки, однако при этом нередко выявляется напряжение брюшной стенки и признаки внутрибрюшного кровотечения. Шок развивается чаще, чем при разрывах тонкой кишки.
Повреждение печени возникает при травме живота достаточно часто. Возможны как подкапсульные трещины или разрывы, так и полный отрыв отдельных частей печени. Такая травма печени в подавляющем большинстве случаев сопровождается обильным внутренним кровотечением. Состояние больного тяжелое, возможна потеря сознания. При сохраненном сознании пациент жалуется на боли в правом подреберье, которые могут иррадиировать в правую надключичную область. Кожа бледная, пульс и дыхание учащенное, артериальное давление снижено. Признаки травматического шока.
Повреждение селезенки – наиболее распространенное повреждение при тупой травме живота, составляет 30% от общего числа травм с нарушением целостности органов брюшной полости. Может быть первичным (симптомы появляются сразу после травмы) или вторичным ( симптомы возникают через несколько дней или даже недель). Вторичные разрывы селезенки обычно наблюдаются у детей.
При небольших разрывах кровотечение останавливается из-за образования кровяного сгустка. При крупных повреждениях возникает обильное внутреннее кровотечение со скоплением крови в брюшной полости (гемоперитонеум). Состояние тяжелое, шок, падение давления, учащение пульса и дыхания. Пациента беспокоят боли в левом подреберье, возможна иррадиация в левое плечо. Боль уменьшается в положении на левом боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами.
Повреждения поджелудочной железы. Обычно возникают при тяжелых травмах живота и нередко сочетаются с повреждением других органов (кишечника, печени, почек и селезенки). Возможно сотрясение поджелудочной железы, ее ушиб или разрыв. Пациент жалуется на резкие боли в подложечной области. Состояние тяжелое, живот вздут, мышцы передней брюшной стенки напряжены, пульс учащен, артериальное давление снижено.
Повреждение почки при тупой травме живота встречается достаточно редко. Это связано с месторасположением органа, лежащего в забрюшинном пространстве и со всех сторон окруженного другими органами и тканями. При ушибе или сотрясении появляется боль в поясничной области, макрогематурия (выделение мочи с кровью) и повышение температуры. Более тяжелые повреждения почек (размозжения или разрывы) обычно возникают при тяжелой травме живота и сочетаются с повреждением других органов. Характерно шоковое состояние, боль, напряжение мышц в поясничной области и подреберье на стороне поврежденной почки, падение артериального давления, тахикардия.
Разрыв мочевого пузыря может быть внебрюшинным или внутрибрюшинным. Причиной становится тупая травма живота при наполненном мочевом пузыре. Для внебрюшинного разрыва характерны ложные позывы на мочеиспускание, боль и отек промежности. Возможно выделение малого количества мочи с кровью.
Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается болью внизу живота и частыми ложными позывами на мочеиспускание. Из-за мочи, излившейся в брюшную полость, развивается перитонит. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации, отмечается вздутие и ослабление кишечной перистальтики.
Диагностика травмы живота
Подозрение на травму живота является показанием к немедленной доставке пациента в стационар для диагностики и дальнейшего лечения. В такой ситуации крайне важно как можно быстрее оценить характер повреждений и в первую очередь – выявить кровотечение, которое может угрожать жизни пациента.
При поступлении во всех случаях обязательно выполняются анализы крови и мочи, проводится определение группы крови и резус-фактора. Остальные методы исследования выбираются индивидуально с учетом клинических проявлений и тяжести состояния пациента.
С появлением современных, более точных методов исследования рентгенография брюшной полости при травме живота частично утратила свое диагностическое значение. Тем не менее, ее можно применять для выявления разрывов полых органов. Проведение рентгенологического исследования также показано при огнестрельных ранениях (для определения места расположения инородных тел – пуль или дроби) и при подозрении на сопутствующий перелом таза или повреждение грудной клетки.
Доступным и информативным методом исследования является УЗИ, позволяющее диагностировать внутрибрюшное кровотечение и обнаруживать подкапсульные повреждения органов, которые могут стать источником кровотечения в будущем.
При наличии соответствующего оборудования для обследования пациента с травмой живота используют компьютерную томографию, которая позволяет детально изучить структуру и состояние внутренних органов, выявив даже небольшие повреждения и незначительное кровотечение.
При подозрении на разрыв мочевого пузыря показана катетеризация – подтверждением диагноза является малое количество кровянистой мочи, выделяющейся через катетер. В сомнительных случаях необходимо проведение восходящей цистографии, при которой обнаруживается наличие рентгенконтрастного раствора в околопузырной клетчатке.
Одним из самых эффективных методов диагностики при травме живота является лапароскопия. В брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно увидеть внутренние органы, оценить степень их подтверждения и четко определить показания к операции. В ряде случаев лапароскопия является не только диагностической, но и лечебной методикой, при помощи которой можно остановить кровотечение и удалить кровь из брюшной полости.
Лечение травм живота
Открытые раны являются показанием к экстренной операции. При поверхностных ранах, не проникающих в брюшную полость, выполняется обычная первичная хирургическая обработка с промыванием полости раны, иссечением нежизнеспособных и сильно загрязненных тканей и наложением швов. При проникающих ранениях характер оперативного вмешательства зависит от наличия повреждений каких-либо органов.
Ушибы брюшной стенки, а также разрывы мышц и фасций лечатся консервативно. Назначается постельный режим, холод и физиотерапия. При крупных гематомах может понадобиться пункция или вскрытие и дренирование гематомы.
Разрывы паренхиматозных и полых органов, а также внутрибрюшные кровотечения являются показанием к экстренной операции. Под общим наркозом выполняется срединная лапаротомия. Через широкий разрез хирург тщательно осматривает органы брюшной полости, выявляет и устраняет повреждения. В послеоперационном периоде при травме живота назначаются анальгетики, проводится антибиотикотерапия. При необходимости в ходе операции и в послеоперационном периоде выполняется переливание крови и кровезаменителей.
www.krasotaimedicina.ru