Таз
Анатомия Кости Кости нижней конечности Пояс нижней конечности (тазовый пояс) рис. 170 Таз, pelvis, женский; вид спереди. рис. 169 Таз, pelvis, мужской; вид спереди. рис. 171 Женский таз; вид спереди (рентгенограмма). 1 — крестец; 2 — крыло подвздошной кости; 3 — подвздошная кость; 4 — вертлужная впадина; 5 — головка бедренной кости; 6 — шейка бедренной кости; 7 — большой вертел; 8 — копчик; 9 — верхняя ветвь лобковой кости; 10 — верхняя часть ветви седалищной кости; 11-седалищный бугор; 12 — нижняя часть ветви седалищной кости; 13 — нижняя ветвь лобковой кости; 14 — лобковая дуга; 15 -седалищная кость; 16 — бедренная кость; 17 -запирательное отверстие; 18 — лобковая кость; 19 — тазовое крестцовое отверстие; 20 — верхняя передняя подвздошная ость.Таз, pelvis (рис. 169, 170, 171, 172, 173, 174, 175), представлен двумя тазовыми костями, крестцом и копчиком, а также лобковым симфизом, которые, будучи соединены между собой суставами, связками и двумя запирательными перепонками, образуют
Большой таз, pelvis major, по бокам ограничен крыльями подвздошных костей, а сзади – нижними поясничными позвонками и основанием крестца. Нижней границей большого таза является пограничная линия, linea terminalis. Она проходит по гребню лобковой кости, дугообразной линии подвздошной кости, переходит через мыс и продолжается на противоположной стороне по тем же образованиям.
Малый таз, pelvis minor, располагается ниже пограничной линии. Его боковые стенки образованы нижней частью тел подвздошных костей и седалищными костями, задние – крестцом и копчиком, передние – лобковыми костями.
Нижние ветви лобковых костей соединяются между собой под углом таким образом, что у мужчин образуется подлобковый угол, angulus subpubicus, а у женщин – лобковая дуга, arcus pubis.
рис. 173 Мужской таз, pelvis masculium; вид снизу. (Нижняя апертура таза, pelvis inferior, обозначена синей линией). рис. 172 Мужской таз, pelvis masculium; вид сверху. (Верхняя апертура таза, pelvis superior, обозначена красной линией).Место перехода большого таза в малый, отмеченное пограничной линией, представляет собой верхнюю апертуру таза, apertura pelvis superior. Нижняя апертура таза, apertura pelvis inferior, ограничена по бокам седалищными буграми, сзади – копчиком, спереди – лобковым симфизом и нижними ветвями лобковых костей.
Таз является вместилищем органов пищеварительной и мочеполовой систем, крупных сосудов и нервов. Его форма и размеры обусловлены индивидуальными особенностями и значительными половыми различиями.
В акушерстве определяют размеры таза (рис. 176, 177). В связи с тем, что большинство внутренних размеров таза невозможно непосредственно измерить, установлен ряд наружных параметров таза: три поперечных и один прямой.
Кроме того, в анатомии используется ряд измерений малого таза, определяемых на мацерированном тазе: конъюгаты – анатомическая, истинная, диагональная и диаметры – прямой, поперечный, косой.
| Половые особенности таза | ||
| женщины | мужчины | |
| Общий вид таза | Широкий и короткий | Узкий и высокий |
| Расположение крыльев подвздошной кости | Более горизонтальное | Больше горизонтальное |
| Крестец | Короткий и широкий | Узкий и длинный |
| Подлобковый угол | 90-100° | 70-75° |
| Форма полости малого таза | Цилиндрическая | Конусообразная |
| Форма верхней апертуры, или входа в малый таз | Округлая | «Карточное сердце» вследствие большого выстояния вперед мыса |
Дугообразная линия, проведенная через середины прямых размеров, определяющих вход в малый таз и выход из малого таза, называется осью таза, axis pelvis. Она соответствует пути, который совершает головка плода при родах.
При вертикальном положении тела человека образуется угол наклона таза, inclinato pelvis, между анатомической конъюгатой и горизонтальной плоскостью. Этот угол составляет у женщин от 55 до 60°, а у мужчин от 50 до 55°.
| Размеры таза | ||
| женщины | мужчины | |
| Большой таз | ||
| Межгребневый размер, distantia cristarum – наибольшее расстояние между обоими подвздошными гребнями | 25-27 см | |
| Межостный размер, distantia spinarum, — расстояние между обеими верхними передними подвздошными остями | 23-25 см | 21-23 см |
| Межвертельный размер, distantia trochanterica, — расстоние между большими вертелами обеих бедренных костей | 28-29 см | |
| Малый таз | ||
| Верхняя апертура таза, apertura pelvis superior | ||
| Прямой размер, или конъюгата анатомическая, diameter recta, s. conjugata anatomica, — расстояние между мысом и верхним краем симфиза | 11,5 см | 10,8 см |
| Конъюгата истинная, или гинекологическая, conjugata vera, s. gynecologica, — расстояние между мысом и наиболее выступающей кзади точкой симфиза | 10,5-11,0 см | — |
| Конъюгата диагональная, conjugata diagonalis, — расстояние между мысом и нижним краем симфиза | 12,5-13,0 см | — |
| Поперечный диаметр, diameter transversa, — наибольшее расстояние между обеими пограничными линиями | 13,5 см | 12,8 см |
| Косой диаметр, diameter obliqua, — расстояние между подвздошно-крестцовым сочленением, articulatio sacroiliaca, одной и подвздошно- лобковым возвышением другой стороны | 12,0-12,6 см | 12,0-12,2 см |
| Полость таза, cavum pelvis | ||
| Прямой диаметр, diameter recta, — расстояние между местом соединения II и III крестцовых позвонков и серединой симфиза | 12,2 см | 10,8 см |
| Поперечный диаметр, diameter transversa, — расстояние между центрами вертлужных впадин | 11,5 см | 10,8 см |
| Нижняя апертура таза, apertura pelvis inferior | ||
| Diameter recta – расстояние между верхушкой копчика и нижним краем симфиза | 9,5 см | 7,5 см |
| Поперечный диаметр – расстояние между седалищными буграми | 10,8 см | 8,1 см |
| Наклон таза, inclinatio pelvis (измеряется углом, образуемым горизонтальной плоскостью и плоскостью верхней апертуры таза) | 55-60° | 50-55° |
46.Женский таз с акушерской точки зрения, плоскости и размеры таза.
Различают два отдела таза: большой таз и малый таз. Границей между ними является плоскость входа в малый таз.
Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади — последним поясничным позвонком. Спереди он не имеет костных стенок.
Наибольшее значение в акушерстве имеет малый таз. Через малый таз происходит рождение плода. Не существует простых способов измерения малого таза. В то же время размеры большого таза определить легко, и на их основании можно судить о форме и размерах малого таза.
Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Форма и размеры малого таза имеют очень большое значение в течении родов и определении тактики их ведения. При резких степенях сужения таза и его деформациях роды через естественные родовые пути становятся невозможными, и женщину родоразрешают путем операции кесарева сечения.
В малом тазе различают вход, полость и выход. В полости малого таза выделяют широкую и узкую части. В соответствии с этим в малом тазе различают четыре классические плоскости.
Плоскость входа в малый таз спереди ограничена верхним краем симфиза и верхневнутренним краем лобковых костей, с боков — дугообразными линиями подвздошных костей и сзади — крестцовым мысом. Эта плоскость имеет форму поперечно расположенного овала (или почкообразную). В ней различают три размера: прямой, поперечный и 2 косых (правый и левый). Прямой размер представляет собой расстояние от верхневнутреннего края симфиза до крестцового мыса. Этот размер носит название истинной или акушерской конъюгаты и равен 11 см.
В плоскости входа в малый таз различают еще анатомическую конъюгату — расстояние между верхним краем симфиза и крестцовым мысом. Величина анатомической конъюгаты равна 11,5 см. Поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными участками дугообразных линий. Он составляет 13,0-13,5 см.
Косые размеры плоскости входа в малый таз представляют собой расстояние между крестцово-подвздошным сочленением одной стороны и подвздошно-лобковым возвышением противоположной стороны. Правый косой размер определяется от правого крестцово-подвздошного сочленения, левый — от левого. Эти размеры колеблются от 12,0 до 12,5 см.
Плоскость широкой части полости малого таза спереди ограничена серединой внутренней поверхности симфиза, с боков — серединой пластинок, закрывающих вертлужные впадины, сзади — местом соединения II и III крестцовых позвонков. В широкой части полости малого таза различают 2 размера: прямой и поперечный.
Прямой размер — расстояние между местом соединения II и III крестцовых позвонков и серединой внутренней поверхности симфиза. Он равен 12,5 см.
Поперечный размер — расстояние между серединами внутренних поверхностей пластинок, закрывающих вертлужные впадины. Он равен 12,5 см. Так как таз в широкой части полости не представляет сплошного костного кольца, косые размеры в этом отделе допускаются лишь условно (по 13 см).
Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков — остями седалищных костей, сзади — крестцово-копчиковым сочленением. В этой плоскости также различают 2 размера.
Прямой размер — расстояние между нижним краем симфиза и крестцово-копчиковым сочленением. Он равен 11,5см.
Поперечный размер — расстояние между остями седалищных костей. Он составляет 10,5 см.
Плоскость выхода из малого таза спереди ограничена нижним краем лобкового симфиза, с боков — седалищными буграми, сзади — верхушкой копчика.
Прямой размер — расстояние между нижним краем симфиза и верхушкой копчика. Он равен 9,5 см. При прохождении плода по родовому каналу (через плоскость выхода из малого таза) из-за отхождения копчика кзади этот размер увеличивается на 1,5-2,0 см и становится равным 11,0-11,5 см.
Поперечный размер — расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Он равен 11,0 см.
При сопоставлении размеров малого таза в различных плоскостях оказывается, что в плоскости входа в малый таз максимальными являются поперечные размеры, в широкой части полости малого таза прямые и поперечные размеры равны, а в узкой части полости и в плоскости выхода из малого таза прямые размеры больше поперечных.
В акушерстве в ряде случаев используют систему параллельных плоскостей Годжи. Первая, или верхняя, плоскость (терминальная) проходит через верхний край симфиза и пограничную (терминальную) линию. Вторая параллельная плоскость называется главной и проходит через нижний край симфиза параллельно первой. Головка плода, пройдя через эту плоскость, в дальнейшем не встречает значительных препятствий, так как миновала сплошное костное кольцо. Третья параллельная плоскость — спинальная. Она проходит параллельно предыдущим двум через ости седалищных костей. Четвертая плоскость — плоскость выхода — проходит параллельно предыдущим трем через вершину копчика.
Все классические плоскости малого таза сходятся по направлению кпереди (симфиз) и веерообразно расходятся кзади. Если соединить середины всех прямых размеров малого таза, то получится изогнутая в виде рыболовного крючка линия, которая называется проводной осью таза. Она изгибается в полости малого таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. Движение плода по родовому каналу происходит по направлению проводной оси таза.
Угол наклонения таза — это угол, образованный плоскостью входа в малый таз и линией горизонта. Величина угла наклонения таза изменяется при перемещении центра тяжести тела. У небеременных женщин угол наклонения таза в среднем равен 45—46°, а поясничный лордоз составляет 4,6 см (по Ш. Я. Микеладзе).
По мере развития беременности увеличивается поясничный лордоз из-за смещения центра тяжести с области II крестцового позвонка кпереди, что приводит к увеличению угла наклонения таза.
Глава 5.
ЖЕнский таз в акушерском отношении.
Плод как объект родов.
Женский таз в акушерском отношении.
Женский таз имеет особое практическое значение в акушерстве, поскольку он участвует в формировании так называемого родового канала во время родов. В связи с этим женский таз имеет значительные отличия от мужского: кости таза женщины более тонкие и гладкие, таз более широкий и короткий. Полость женского таза более походит на цилиндрическую, тогда как полость мужского таза имеет воронкообразную форму. Костный таз взрослой женщины состоит из 4 костей: двух тазовых костей, крестца и копчика. Эти кости прочно соединяются между собой с помощью 4 сочленений: двух крестцово-подвздошных, крестцово-копчикового и лонного.
Женский таз делится на большой и малый таз, граница между которыми проходит по плоскости входа входа в таз. Граница входа в таз проходит по следующим точкам (следуя спереди назад): верхний край лонного сочленения, лонный гребешок, лонный бугорок, пограничная (безымянная) линия, крестцово-подвздошное сочленение, мыс крестца, и далее аналогично по противоположной стороне.
Большой таз.
Большой таз намного шире, чем малый. Он ограничивается с боков веерообразными крыльями подвздошных костей, сзади последним поясничным позвонком и впереди нижней частью передней брюшной стенки. Он имеет небольшое практическое значение, за исключением того, что определение его размеров позволят составить приблизительное представление о размерах и форме малого таза.
Наиболее показательными в этом плане являются следующие размеры:
D. spinarum: 25-26 см – это расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей.
D. cristarum — расстояние между двумя наиболее удаленными точками гребешков подвздошных костей – 28-29 см.
D. intertrochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей – 30-31 см.
Conjugata externa ( диаметр Боделока, наружная конъюгата) – расстояние от середины верхнего края наружной поверхности симфиза до остистого отростка 5 поясничного позвонка – 20-21 см.
Все эти размеры определяются при проведении наружной пельвиометрии с помощью тазомера ( наружное акушерское обследование).
Малый таз.
Эта часть таза имеет наиболее важное значение в акушерской практике, поскольку именно малый таз формирует родовой канал, через который проходит плод в процессе родов. Более мелкую переднюю часть его составляет лонное сочленение, длина которого около 4 см, более глубокая задняя часть таза (примерно 11,5 см) составлена крестцом и копчиком.
В акушерском отношении малый таз делится на 4 плоскости:
1-я плоскость – плоскость входа в малый таз
2-я – широкая часть полости малого таза
3-я – узкая часть полости таза ( акушерский выход таза)
4-я – плоскость выхода ( анатомический выход таза).
Все это лишь воображаемые воображаемые, а не математические плоскости.
I — Плоскость входа в малый таз – окружность ее формируется верхним краем лонного сочленения, (спереди), безымянной линией (по бокам) и мысом крестца (сзади).
Форма этой плоскости скорее овальная, чем круглая, так как переднезадний ее размер более короткий, чем поперечный.
Размеры малого таза.
Передне- задний размер (син.: прямой размер, истинная конъюгата, акушерская конъюгата, c. vera). Это расстояние между серединой мыса крестца и серединой внутренней поверхности верхнего края лонного сочленения. Это расстояние приблизительно равно 11 см. Определить прямой размер плоскости входа в малый таз можно, если вычесть 2- 1,5 см от диагональной конъюгаты. Диагональная конъюгата это расстояние между нижним краем лонного сочленения и серединой промонтория, определяемое при вагинальном исследовании, обычно бывает более 12 см. Расстояние между серединой мыса крестца и серединой наружного края симфиза называется анатомической конъюгатой и равно 11, 5 см.
Поперечный размер плоскости входа в малый таз. Это расстояние между двумя наиболее удаленными точками безымянных линий. Обычно равно 13-13,5 см. Этот размер делит плоскость входа в таз на два сегмента: передний и задний.
Косые размеры плоскости входа в малый таз. Существует два косых размера – правый и левый. Левый косой размер простирается от левого крестцово-подвздошного сочленения до противоположного подвздошно-лонного сочленения, правый косой размер простирается от правого крестцово-подвздошного до левого подвздошно-лонного сочленения и каждый из них равен 12-12,5 см.
II — Полость таза (плоскость широкой части полости таза). Это часть полости таза, ограниченная сверху плоскостью входа в малый таз и снизу плоскостью узкой части таза (акушерским выходом). Опознавательные точки этой плоскости: спереди середина внутренней поверхности симфиза, сзади – сочленение между вторым и третьим крестцовым позвонками, с боков – отдаленные точки внутренней поверхности вертлужных впадин. Эта плоскость называется широкой частью полости таза, так в полости это самая объемная часть. Эта плоскость заключена в сплошное костное кольцо таза.
Форма: всегда круглая.
Размеры.
Прямой размер (передне-задний) – 12 см. Это расстояние между серединой внутренней поверхности лонного сочленения и местом соединения 2 и 3 крестцовых позвонков.
Поперечный размер: 12 см. Это расстояние между двумя наиболее удаленными точками вертлужных впадин.
III — Плоскость узкой части полости таза (акушерский выход). Это сегмент полости таза, ограниченный сверху плоскостью широкой части полости таза и снизу анатомическим выходом таза. Это наиболее узкая часть полости таза.
Эта плоскость ограничена спереди нижним краем лонного сочленения, с боков остями седалищных костей, сзади – верхушкой 5 крестцового позвонка.
Форма: овал, вытянутый в передне-заднем направлении.
Размеры.
Переднезадний, или прямой, равен 11 см. Он простирается от нижнего края лонной дуги до верхушки крестца ( или до крестцово-копчикового сочленения).
Поперечный размер ( син.:интерспинальный) равен 10,5 см. Это расстояние между верхушками остей седалищных костей с обеих сторон.
IV — Плоскость выхода таза. Она ограничена спереди нижним краем лонного сочленения, с боков ветвями седалищных костей, седалищными буграми и крестцово-бугорной связкой, сзади – верхушкой копчика. Эта плоскость как бы состоит из двух треугольников с общим основанием по линии, соединяющей оба седалищных бугра. Верхушка переднего треугольника представлена нижним краем лонной дуги, а верхушка заднего треугольника – верхушкой копчика.
Форма: ромбовидная.
Ось – направлена вниз и вперед.
Размеры
Переднезадний (прямой). Измеряется от нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика. Этот размер становится равным 11, 5 см после первых родов, когда верхушка копчика отклоняется назад под давлением опускающейся головки. У нерожавших женщин этот размер равен на 2 – 2,5см меньше (9 –9,5 см).
Поперечный размер: 11 см. Это расстояние между внутренними краями седалищных бугров.
Проводная ось таза – это линия, соединяющая середины всех плоскостей таза. Она представляется дугообразной, соответственно вогнутости крестца. По проводной линии происходит изгнание плода по родовому каналу. До уровня седалищных бугров направление проводной оси — назад и вниз, после этого направление резко меняется кпереди.
Угол наклонения таза. Отношение плоскости входа в малый таз к плоскости горизонта называется углом наклонения таза. В норме этот угол составляет 55-60 градусов. При горизонтальном положении пациентки (лежа на спине) этот угол равен 30 градусам. Чем меньше угол наклонения таза, тем более легко и быстро головка плода вставляется в таз и проходит через его плоскости.
Глава VIII женский таз
Костный таз представляет собой прочное вместилище для внутренних половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря и окружающих их тканей. Таз женщины образует родовой канал, по которому продвигается рождающийся плод.
Отличия женского таза от мужского начинают выявляться в период полового созревания и становятся отчетливыми в зрелом возрасте. Кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского таза; женский таз ниже, шире и больше в объеме. Крестец у женщин шире и не так сильно вогнут, как у мужчин; крестцовый мыс у женщин выступает вперед меньше, чем у мужчин; симфиз женского таза короче и шире. Входив малый таз у женщин обширнее, форма входа поперечно-овальная, с выемкой в области крестцового мыса; вход в мужской таз напоминает карточное сердце в связи с более резким выступом мыса. Полость малого таза у женщины обширнее, по своим очертаниям приближается к цилиндру, изогнутому кпереди; полость мужского таза меньше, она воронкообразно сужается книзу. Выход женского таза шире, так как расстояние между седалищными буграми больше, лобковый угол шире (90-100°), чем у мужчин (70-75°), а копчик выдается кпереди меньше, чем в мужском тазу. Таким образом, женский таз более объемист и широк, но менее глубок, чем мужской. Эти особенности имеют важнейшее значение для процесса родов.
Развитие таза может быть нарушено при неблагоприятных условиях внутриутробного развития, связанных с заболеваниями, неправильным питанием и другими нарушениями в организме матери. К задержке развития таза могут привести тяжелые истощающие заболевания, неблагоприятные условия жизни в детстве и в период полового созревания. В подобных случаях черты, свойственные детскому и юношескому тазу, могут сохраняться до половой зрелости женщины.
Кости таза. Таз состоит из четырех костей: двух тазовых, крестца и копчика.
Тазовая (безымянная) кость (os coxae s. innominantum) до 16-18 лет состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, седалищной и лобковой. После окостенения хрящи срастаются между собой, образуя безымянную кость (рис. 65).
Подвздошная кость (os ilium) имеет две части: тело и крыло. Тело составляет короткую, утолщенную часть подвздошной кости; оно участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло подвздошной кости представляет довольно широкую пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностью. Наиболее утолщенный свободный верхний край крыла образует гребень подвздошной кости (crista iliaca). Спереди гребень начинается выступом — передневерхней подвздошной остью (spina iliaca anterior superior), ниже располагается второй выступ — передненижняя ость (spina iliaca anterior inferior). Под передненижней остью, на месте соединения с лобковой костью имеется третье возвышение — подвздошно-лобковое (eminentia iliopubica).
Гребень подвздошной кости сзади заканчивается задневерхней подвздошной остью (spina iliaca posterior), ниже которой располагается второй выступ — задненижняя подвздошная ость (spina iliaca posterior inferior). Под задненижней остью находится большая седалищная вырезка (incisura ishiadica major).
На внутренней поверхности подвздошной кости, в области перехода крыла в тело, располагается гребневидный выступ, который называется дугообразной линией (linea arcuata) (см. рис. 65). Эти линии обеих подвздошных костей вместе с крестцовым мысом, гребнями лобковых костей и верхним краем симфиза образуют пограничную (безымянную) линию (linea terminalis), служащую границей между большим и малым тазом.
Седалищная кость (os ishii) имеет тело, участвующее в образовании вертлужной впадины, и две ветви: верхнюю и нижнюю. Верхняя ветвьэ идет от тела книзу и заканчивается седалищным бугром (tuber ishiadicum). На. задней поверхности нижней ветви имеется выступ — седалищная остью (spina ishiadica). Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лобковой кости.
Лобковая кость, или лонная (os pubis), образует переднюю стенку таза. Лобковая кость состоит из тела и двух ветвей: верхней (горизонтальной) и нижней (нисходящей). Короткое тело лобковой кости оставляет часть вертлужной впадины; нижняя ветвь соединяется с соответствующей ветвью седалищной кости. На верхнем крае верхней ветви лобковой кости проходие острый гребень, который спереди заканчивается лобковым бугорком (tuberculum pubicum).
Верхние и нижние ветви обеих лобковых костей спереди соединяются одна с другой посредством хряща, образуя малоподвижное соединение, полусустав — лобковый симфиз (symphysis pubica). В этом соединении имеется щелевидная полость, заполненная жидкостью; при беременности эта щель увеличиввается. Нижние ветви лобковых костей образуют под симфизом угол, которыми называется лобковой дугой (см. рис. 65). Соединяющие ветви лобковой и седалищной костей ограничивают довольно обширное запирательное отверстие (foramen obturatorium).
Крестец (os sacrum) состоит из пяти сросшихся позвонков. Величина их уменьшается по направлению книзу, поэтому крестец имеет форму усеченного конуса. Широкая часть его (основание крестца) обращена вверх, узкая часть (верхушка крестца) — вниз. Задняя поверхность крестца выпуклая, передняя — вогнутая, она образует крестцовую впадину. На передней поверхности крестца (на впадине) заметны четыре поперечные шероховатые линии, соответствующие окостеневшим хрящевым соединениям крестцовых позвонков.
Основание крестца (поверхность I крестцового позвонка) соединяется » поясничным позвонком; на середине передней поверхности основании крестца образуется выступ — крестцовый мыс (promontorium). Между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднею крестцового гребня удается прощупать впадину (надкрестцовая ямка), которой пользуются при измерении таза.
Копчик (os coccygis), состоящий из 4-5 сросшихся позвонков, представляет собой небольшую кость, суживающуюся книзу.
Кости таза соединяются посредством симфиза, крестцово-подвздошного и крестцово-копчикового соединении. В соединениях костей таза располагаются хрящевые прослойки. Соединения костей таза укреплены прочными связками.
Тазовое дно. Выход таза закрыт снизу мощным мышечно-фасциальным пластом, который называется тазовым дном.. Часть тазового дна, располагающаяся между задней спайкой половых губ и заднепроходным отверстием, называется акушерской, или передней, промежностью (задняя промежность — часть тазового дна, располагается между заднепроходным отверстием и копчиком).
Тазовое дно состоит из трех слоев мышц, покрытых фасциями (рис. 66).
I. Нижний (наружный) слой состоит из мышц, сходящихся в сухожильном центре промежности; форма расположения этих мышц напоминает восьмерку, подвешенную, к костям таза.
1. Луковично-пещеристая мышца (m. bulbocavernosus) обхватывает вход во влагалище, прикрепляется к сухожильному центру и клитору: при сокращении эта мышца сжимает влагалищный вход.
2. Седалищно-пещеристая мышца (m. ishiocavernosus) начинается от седалищного бугра нижней ветви седалищной кости и прикрепляется к клитору.
3. Поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis) начинается от нижней; ветви седалищной кости, оканчивается в сухожильном центре промежности.
4. Наружный сфинктер заднего прохода (m. sphinter ani externus) мышца, сжимающая конечную часть прямой кишки. Глубокие пучки мышцы начинаются от верхушки копчика, обхватывают заднепроходное отверстие и оканчиваются в сухожильном центре промежности.
II. Средний слой — мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale) — занимает переднюю половину выхода таза. Мочеполовая диафрагма представляет собой треугольную мышечно-фасциальную пластинку, расположенную под симфизом, в лобковой дуге. Через эту пластинку проходят мочеиспускательный канал и влагалище. В переднем отделе мочеполовой диафрагмы мышечные пучки окружают мочеиспускательный канал и образуют его наружный сфинктер; в заднем отделе заложены мышечные пучки, идущие в поперечном направлении к седалищным буграм. Эта часть мочеполовой диафрагмы называется глубокой поперечной мышцей промежности (m. transversus perinei profundus).
III. Верхний (внутренний) слой называется диафрагмой таза (diaphragma pelvis). Диафрагма таза состоит из парной мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani). Обе широкие мышцы, поднимающие задний проход, образуют купол, верхушка которого обращена вниз и прикрепляется к нижнему отделу прямой кишки (немного выше заднепроходного отверстия). Широкое основание купола обращено вверх и прикрепляется к внутренней поверхности стенок таза. В переднем отделе диафрагмы таза между пучками мышц, поднимающих задний проход, имеется продольно расположенная щель, через которую выходят из таза мочеиспускательный канал и влагалище (hiatus genitus). Мышцы, поднимающие задний проход, состоят из отдельных мышечных пучков, начинающихся от разных отделов стенок таза; этот слой мышц таза является самым мощным.
Все мышцы тазового дна покрыты фасциями.
Мышцы и фасции тазового дна выполняют следующие важнейшие функции.
1. Тазовое дно является опорой для внутренних половых органов, способствует сохранению их нормального положения. Особое значение имеют мышцы, поднимающие задний проход. При сокращении этих мышц происходят замыкание половой щели, сужение просвета прямой кишки и влагалища. Повреждение мышц. тазового дна ведет к опущению и выпадению половых органов, а также мочевого пузыря и прямой кишки.
2. Тазовое дно представляет собой опору не только для половых органов, но и для внутренностей. Мышцы тазового дна участвуют в регуляции внутри-брюшного давления совместно с грудобрюшной преградой и мускулатурой брюшной стенки.
3. Во время родов при изгнании плода все три слоя мышц тазового дна растягиваются, и образуют широкую трубку, являющуюся продолжением костного родового канала (рис. 67). После рождения плода мышцы тазового дна вновь сокращаются и принимают прежнее положение.
ЖЕНСКИЙ ТАЗ В АКУШЕРСКОМ ОТНОШЕНИИ
Различают два отдела таза: верхний — большой таз и нижний — малый таз. Границей между большим и малым тазом является пограничная линия: спереди — верхний край симфиза и лобковых костей, с боков — дугообразные линии подвздошных костей, сзади — крестцовый мыс. Плоскость, лежащая между большим и малым тазом, является входом в малый таз; эта плоскость имеет важнейшее значение в акушерстве.
Большой таз. Большой таз значительно шире малого; он ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади — последними поясничными позвонками, спереди — нижним отделом брюшной стенки. Объем большого таза может меняться в соответствии с сокращением или расслаблением мышц живота.
Большой таз доступен для исследования, его размеры определяются довольно точно. По размерам большого таза судят о размерах малого таза, который непосредственному измерению недоступен. Между тем определение размеров малого таза имеет очень важное значение, так как через неподат
Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Форма и размеры малого таза имеют очень большое значение в течении родов и определении тактики их ведения. При резких степенях сужения таза и его деформациях роды через естественные родовые пути становятся невозможными, и женщину родоразрешают путем операции кесарева сечения.
Заднюю стенку малого таза составляют крестец и копчик, боковые — седалищные кости, переднюю — лобковые кости с лобковым симфизом. Верхняя часть таза представляет собой сплошное костное кольцо. В средней и нижней третях стенки малого таза не сплошные. В боковых отделах имеются большое и малое седалищные отверстия (foramen ischiadicum majus et minus), ограниченные соответственно большой и малой седалищной вырезками (incisura ischiadica major et minor) и связками — lig. sacrotuberale, lig. sacrospinale. Ветви лобковой и седалищной костей, сливаясь, окружают запирательное отверстие (foramen obturatirium), имеющее форму треугольника с округленными углами.
В малом тазу различают вход, полость и выход. В полости малого таза выделяют широкую и узкую части. В соответствии с этим в малом тазу различают 4 классические плоскости (рис. 1).
Плоскость входа в малый таз спереди ограничена верхним краем симфиза и верхневнутренним краем лобковых костей, с боков — дугообразными линиями подвздошных костей и сзади — крестцовым мысом. Эта плоскость имеет форму поперечно расположенного овала (или почкообразную). В ней различают 3 размера (рис. 2): прямой, поперечный и 2 косых (правый и левый). Прямой размер представляет собой расстояние от верхневнутреннего края симфиза до крестцового мыса. Этот размер носит название истинной, или акушерской, конъюгаты (conjugata vera) и равен 11 см. В плоскости входа в малый таз различают еще анатомическую конъюгату (conjugata anatomica) — расстояние между верхним краем симфиза и крестцовым мысом. Величина анатомической конъюгаты равна 11,5 см. Поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными участками дугообразных линий. Он составляет 13,0-13,5 см. Косые размеры плоскости входа в малый таз представляют собой расстояние между крестцово-подвздошным сочленением одной стороны и подвздошно-лобковым возвышением противоположной стороны. Правый косой размер определяется от правого крестцово-подвздошного сочленения, левый — от левого. Эти размеры колеблются от 12,0 до 12,5 см.
Плоскость широкой части полости малого таза спереди ограничена серединой внутренней поверхности симфиза, с боков — серединой пластинок, закрывающих вертлужные впадины, сзади — местом соединения II и III крестцовых позвонков. В широкой части полости малого таза различают 2 размера: прямой и поперечный. Прямой размер — расстояние между местом соединения II и III крестцовых позвонков и серединой внутренней поверхности симфиза. Он равен 12,5 см. Поперечный размер — расстояние между серединами внутренних поверхностей пластинок, закрывающих вертлужные впадины. Он равен 12,5 см. Так как таз в широкой части полости не представляет сплошного костного кольца, косые размеры в этом отделе допускаются лишь условно (по 13 см).
Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков — остями седалищных костей, сзади — крестцово-копчиковым сочленением. В этой плоскости также различают 2 размера. Прямой размер—расстояние между нижним краем симфиза и крестцово-копчиковым сочленением. Он равен 11,5 см. Поперечный размер-расстояние между остями седалищных костей. Он составляет 10,5 см.
Плоскость выхода из малого таза (рис. 3) спереди ограничена нижним краем лобкового симфиза, с боков — седалищными буграми, сзади — верхушкой копчика. Прямой размер — расстояние между нижним краем симфиза и верхушкой копчика. Он равен 9,5 см. При прохождении плода по родовому каналу (через плоскость выхода из малого таза) из-за отхождения копчика кзади этот размер увеличивается на 1,5-2,0 см и становится равным 11,0-11,5 см. Поперечный размер — расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Он равен 11,0 см.
При сопоставлении размеров малого таза в различных плоскостях оказывается, что в плоскости входа в малый таз максимальными являются поперечные размеры, в широкой части полости малого таза прямые и поперечные размеры равны, а в узкой части полости и в плоскости выхода из малого таза прямые размеры больше поперечных.
В акушерстве в ряде случаев используют систему параллельных плоскостей Годжи (рис. 4). Первая, или верхняя, плоскость (терминальная) проходит через верхний край симфиза и пограничную (терминальную) линию. Вторая параллельная плоскость называется главной и проходит через нижний край симфиза параллельно первой. Головка плода, пройдя через эту плоскость, в дальнейшем не встречает значительных препятствий, так как миновала сплошное костное кольцо. Третья параллельная плоскость — спинальная. Она проходит параллельно предыдущим двум через ости седалищных костей. Четвертая плоскость — плоскость выхода проходит параллельно предыдущим трем через вершину копчика.
Все классические плоскости малого таза сходятся по направлению кпереди (симфиз) и веерообразно расходятся кзади. Если соединить середины всех прямых размеров малого таза, то получится изогнутая в виде рыболовного крючка линия, которая называется проводной осью таза. Она изгибается в полости малого таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. Движение плода по родовому каналу происходит по направлению проводной оси таза.
Угол наклонения таза — это угол, образованный плоскостью входа в малый таз и линией горизонта. Величина угла наклонения таза изменяется при перемещении центра тяжести тела. У небеременных женщин угол наклонения таза в среднем равен 45-46°, а поясничный лордоз составляет 4,6 см (по Ш.Я. Микеладзе).
По мере развития беременности увеличивается поясничный лордоз из-за смещения центра тяжести с области II крестцового позвонка кпереди, что приводит к увеличению угла наклонения таза. При уменьшении поясничного лордоза угол наклонения таза уменьшается. До 16-20 нед беременности в постановке тела никаких перемен не наблюдается, и угол наклонения таза не меняется. К сроку беременности 32-34 нед поясничный лордоз достигает (по И.И. Яковлеву) 6 см, а угол наклонения таза увеличивается на 3-4°, составляя 48-50° (рис. 5).
Малый угол наклонения таза не препятствует фиксированию головки плода в плоскости входа в малый таз и продвижению плода. Роды протекают быстро, без повреждения мягких тканей влагалища и промежности. Большой угол наклонения таза часто представляет препятствие для фиксации головки. Могут возникать неправильные вставления головки. В родах часто наблюдаются травмы мягких родовых путей. Изменяя положения тела роженицы в родах, можно менять угол наклонения таза, создавая наиболее благоприятные условия для продвижения плода по родовому каналу.
Угол наклонения таза можно уменьшить, если приподнять верхнюю часть туловища лежащей женщины, или в положении тела роженицы на спине привести к животу согнутые в коленных и тазобедренных суставах ноги, или подложить под крестец польстер. Если польстер находится под поясницей, угол наклонения таза увеличивается.